Mänskligt fel kan helt enkelt beskrivas som ett misstag gjord av en människa. Men det blir lite mer komplicerat än så. Folk gör misstag. Men varför de gör misstag är viktigt. Med detta i åtanke är mänskliga misstag när en person gör ett misstag eftersom den personen gjorde ett misstag. Till skillnad från att bli förvirrad eller påverkad av andra faktorer i designen. Det är också känt som operatörsfel.
Mänskliga misstag är ett viktigt begrepp i ergonomi men det hänvisas huvudsakligen till i sammanhang. Det är ett möjligt svar på frågorna: "Vad orsakade olyckan?" eller "Hur bröt det?" Det betyder inte att vasen brast på grund av mänskliga misstag. Men när du utvärderar ett missöde från en utrustning eller ett system kan orsaken vara mänskliga misstag. Det kan också vara felaktig installation eller tillverkningsfel eller många andra möjligheter.
Det finns ett gammalt avsnitt av Jag älskar Lucy där Lucy får ett jobb som arbetar på en monteringslinje boxning godis. Linjen rör sig för snabbt för att hon ska kunna hålla jämna steg med och galna komiska rompor säkerställer. Fördelningen i systemet var inte mekaniskt utan mänskliga fel.
Mänskliga misstag kallas vanligtvis under en olycka eller en olyckaundersökning, till exempel en bilolycka, huseld eller ett problem med en konsumentprodukt som leder till återkallelse. Vanligtvis är det förknippat med en negativ händelse. I industriell verksamhet kan något som kallas en oavsiktlig konsekvens uppstå. Detta kanske inte nödvändigtvis är dåligt, bara oförklarligt. Och undersökningen kan dra slutsatsen att utrustningen eller systemdesignen är bra men att den mänskliga komponenten har trasslat.
Legenden om Elfenbenstvål är ett exempel på positiva oavsiktliga konsekvenser på grund av mänskliga misstag. Tillbaka i slutet av 1800-talet tillverkade Proctor och Gamble sin nya vita tvål med hopp om att tävla på marknaden för fin tvål. En dag lämnade en linjearbete tvålblandningsmaskinen medan han gick till lunch. När han kom tillbaka från lunch var tvålen extra skummig efter att ha infört mer luft än normalt i den. De skickade blandningen längs linjen och förvandlade den till tvålstänger. Snart översvämmades Proctor och Gamble med förfrågningar om tvålen som flyter. De undersökte, fann det mänskliga misstaget och införlivade det i deras produkt Elfenbenstvål som fortfarande säljer väl över ett sekel senare. (Notera nyligen gjord forskning av Proctor och Gamble antyder att tvålen faktiskt uppfanns av en av deras kemister men det legendariska exemplet illustrerar fortfarande den mänskliga felpunkten)
Ur ett designperspektiv producerar ingenjören eller designern en utrustning eller ett system med avsikt att fungera på ett visst sätt. När det inte fungerar på det sättet (det går sönder, tappar eld, krossar sin produktion eller störs av något annat missöde) försöker de hitta orsaken.
Vanligtvis kan orsaken identifieras som en:
- designbrist - när de mekaniska, elektriska eller andra komponenterna i konstruktionen har ett problem som orsakade missöden
- utrustningsfel - när maskinen fungerade felaktigt
- tillverkningsfel - när materialet eller aggregatet har ett problem som gör att det misslyckas
- miljöfara - när en yttre faktor som vädret orsakar det farliga tillståndet
- mänskligt fel - när en person gjorde något fel
Om vi ser på TV som ett system kan vi ge exempel på alla dessa typer av fel som skulle leda till att TV: n inte fungerar. Om det inte finns en strömbrytare på själva apparaten är det en designbrist. Om kanalscannern inte kan plocka upp kanalerna på grund av programvarufel är det ett fel. Om skärmen inte tänds på grund av en kort är det en tillverkningsfel. Om setet drabbas av blixtnedslag är det en miljörisk. Om du tappar fjärrkontrollen i soffkuddarna är det mänskliga fel.
"Det är allt bra och bra", säger du, "Men vad utgör mänskliga misstag?" Jag är glad att du frågade. För att bättre analysera missöden och bättre förstå det mänskliga felet måste vi kvantifiera det. Mänskligt fel är mer specifikt än att bara göra ett misstag.
Mänskligt fel inkluderar
- Underlåtenhet att utföra eller utelämna en uppgift
- Att utföra uppgiften felaktigt
- Utför en extra eller icke-obligatorisk uppgift
- Utföra uppgifter ur sekvens
- Misslyckas med att utföra uppgiften inom den tidsgräns som är kopplad till den
- Underlåtenhet att svara på ett tillfredsställande sätt
För att fortsätta med vårt TV-exempel om du utelämnar att trycka på strömbrytaren kommer TV: n inte att slås på och det är mänskliga fel. Om du trycker på strömmen på fjärrkontrollen med den vänd bakåt har du utfört uppgiften felaktigt. Att trycka på strömbrytaren två gånger är en extra uppgift och ingen TV. Om du försöker slå på den innan du ansluter den kommer du ur sekvensen. Om du har en gammal plasma-TV och flyttar den om du sätter på den utan att låta den sitta upprätt ett tag för att återfördela gaserna kan du faktiskt spränga den genom att gå ur sekvens. Om du inte betalar din kabelräkning i tid har du misslyckats med att agera inom den tilldelade tiden och, igen, ingen TV. Dessutom, om du inte tacklar kabelkillen när han kommer att koppla bort den, har du misslyckats med att reagera tillräckligt på en händelse.
Mänskligt fel kan identifieras som orsaken när grundorsaken faktiskt är något annat på listan. Om en strömbrytare fungerar när operatören använder den som inte är ett mänskligt fel är det ett fel. Även om det finns några saker som bidrar till mänskliga misstag, är fel i konstruktionen ofta felaktiga som mänskliga fel. Det pågår en kontinuerlig debatt mellan ergonomiskt centrerade formgivare och konstruktionsinriktade designers om mänskliga fel och designbrist. På ena sidan är tron att nästan alla mänskliga misstag är relaterade till designbrist eftersom en bra design borde beakta mänskligt beteende och utforma dessa möjligheter medan de på andra sidan tror att människor gör misstag och oavsett vad du ger dem kommer de att hitta ett sätt att bryta dem.